Avancement

Formulaire de pré-consultation

Ce questionnaire du sommeil est un système d'aide pour l'orientation diagnostique des personnes adultes (16 ans et plus) souffrant de troubles du sommeil. Élaboré par le Dr Réda HASSAÏNE.

① Informations personnelles

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Poids (kg) *

Taille (cm) *

Situation familiale *

Profession *

Téléphone *

E-mail *

Comment avez-vous connu le Dr Hassaïne ? *

② Motif de votre consultation

Décrivez le motif principal de votre trouble *

③ habitudes et symptômes nocturnes

Heure habituelle de coucher *

Heure habituelle de lever *

Vos besoins en sommeil *

Délai d'endormissement habituel *

Nombre de réveils nocturnes par nuit *

Symptômes nocturnes (ronflements, mouvements des jambes, somnambulisme…) *

④ Symptômes diurnes (dans la journée)

Symptômes dans la journée (fatigue au réveil, maux de tête, difficultés de concentration, irritabilité, troubles de la mémoire…) *

Faites-vous des siestes ? *

⑤ Traitement actuel

Listez vos médicaments, compléments ou dispositifs en cours (nom, dose, fréquence) *

⑥ Antécédents familiaux

Antécédents familiaux (maladies héréditaires, troubles du sommeil dans la famille…) *

⑦ Vos attentes

Quelles sont vos attentes vis-à-vis de cette consultation ? *

Imprimez-le et apportez-le complété lors de votre rendez-vous

J'ai lu et j'accepte les conditions générales d'utilisation du questionnaire du sommeil. Je comprends que les résultats ne remplacent pas une consultation médicale et ne constituent donc pas un diagnostic définitif. *