Formulaire à remplir avant la première consultation

Le questionnaire du sommeil mis en place est un système d’aide pour l’orientation diagnostique des personnes adultes souffrant de troubles du sommeil. Il a été élaboré pour vous aider à trouver l’orientation médicale la plus adaptée.
A l’issu de ce questionnaire, vous recevrez un certain nombre de conseils et recommandations dans l’attente d’un éventuel enregistrement nocturne et une prise en charge thérapeutique.

Vous devrez remplir le formulaire de demande d’orientation directement sur internet ou en format papier et nous l’adresser par mail ou par courrier.

Nous vous invitons également à garder une copie du rapport généré une fois le questionnaire du sommeil rempli, il contient notamment votre numéro de dossier qui nous permettra de vous identifier si besoin.

Vous pouvez télécharger le formulaire au format pdf en cliquant ici

Préalablement à votre consultation :

Nous vous remercions de prendre le temps de répondre aux questionnaires qui vont suivre. Ils sont essentiels pour la qualité de votre accompagnement.

Afin de traiter au mieux votre demande, nous vous prions de bien vouloir compléter ce dossier qui comprend :

–  le questionnaire du sommeil (ci-dessous).

–  la fiche d’engagement,

–  l’agenda du sommeil et selon le cas les échelles d’évaluation


Si toutefois vous ne souhaitez pas le remplir en ligne, le questionnaire est disponible en mode PDF, téléchargeable ici, que vous fournirez au médecin le jour de la consultation.

Pour assurer une meilleure coordination de votre prise en charge, votre médecin traitant sera tenu informé avec votre accord de l’orientation qui vous sera proposée.

Conditions générales d’utilisation du questionnaire du sommeil :

Le questionnaire du sommeil rempli en ligne est confidentiel. Il s’adresse aux patient(e)s adultes souffrant de troubles du sommeil. Son utilisation est conforme aux règles de confidentialité et de sécurité des données de santé.
Les informations que vous fournissez dans ce questionnaire et les données recueillies sont confidentielles. Elles vont servir uniquement à compléter votre dossier médical en possession du Dr HASSAÏNE, qui veille à leur sécurisation dans les conditions de confidentialité respectant le Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD).
Conformément à la règlementation, vous pouvez demander au Dr HASSAÏNE un accès à vos données, leur rectification et leur suppression.

Les champs marqués d’un astérisque * rouge sont obligatoires.
Sexe:*

Coordonnées de votre médecin traitant :

Coordonnées de votre médecin traitant :

Comment avez-vous connu le Dr Réda HASSAÏNE ?


Le motif principal de ma consultation:*

Nous vous demandons de préciser ici comment vous percevez vos symptômes, en vous situant sur une échelle de 1 à 5.
1 - mauvais 2 - un peu 3 - moyen 4 - bon 5 - excellent
Qualité du sommeil *
1 2 3 4 5
Qualité de l’éveil pendant la journée *
1 2 3 4 5
Quand vos troubles du sommeil ont-ils débuté ?
Y a-t-il un facteur déclenchant ?
(deuil, séparation, maladie, changement professionnel, etc.) 		Oui Non Ne sais pas
Si oui, précisez :
Y’a-t-il un facteur entretenant ?
(stress, douleur ...) 		Oui Non Ne sais pas
Si oui, précisez :

Oui Non

Oui Non
Avez-vous * :
Des difficultés d’endormissement ? Oui Non
Des réveils en milieu de nuit ? Oui Non
Des réveils en fin de nuit / réveils précoces ? Oui Non
La sensation de ne pas dormir ? Oui Non
Echelle de somnolence (Epworth) *:
Mettez le chiffre le plus approprié pour chaque situation
0 - aucune chance de s'endormir 1 - faible chance de s'endormir 2 - chance moyenne de s'endormir 3 - forte chance de s'endormir
Assis en train de lire
(ou faire une tâche qui nécessite de l'attention) 		0 1 2 3
En train de regarder la TV (ou un écran) 0 1 2 3
Assis, inactif dans un lieu public (cinéma, réunion…) 0 1 2 3
Dans un véhicule (voiture, bus, train) en mouvement (en tant que passager) 0 1 2 3
En tant que conducteur, dans une voiture arrêtée (dans les bouchons) depuis quelques minutes 0 1 2 3
Assis au calme après un déjeuner sans alcool 0 1 2 3
Allongé l’après-midi lorsque les circonstances le permettent 0 1 2 3
Étant assis en parlant avec quelqu’un 0 1 2 3
Echelle de fatigue (Pichot) *
Mettez le chiffre le plus approprié pour chaque situation
0 - Pas du tout 1 - Un peu 2 - Moyennement 3 - Beaucoup 4 - Extrêmement
Je manque d'énergie 0 1 2 3 4
Tout me demande un effort 0 1 2 3 4
Je me sens faible à certains endroits du corps 0 1 2 3 4
J’ai les bras ou les jambes lourdes 0 1 2 3 4
Je me sens fatigué(e) sans raison 0 1 2 3 4
J’ai envie de m’allonger pour me reposer 0 1 2 3 4
J’ai du mal à me concentrer 0 1 2 3 4
Je me sens fatigué(e), lourd(e) et raide 0 1 2 3 4

Les horaires et habitudes de sommeil *

A quelle heure vous couchez-vous en semaine ? Entre et
A quelle heure vous levez-vous en semaine ? Entre et
A quelle heure vous couchez-vous le week-end et période de repos ? Entre et
A quelle heure vous levez-vous le week-end et période de repos ? Entre et
En moyenne, combien de temps vous faut-il pour vous endormir ? minutes
Si vous vous réveillez en cours de nuit, durée moyenne des éveils ? minutes
En moyenne, combien de fois vous réveillez-vous durant la nuit ? fois
En moyenne, combien d'heures de sommeil pensez-vous avoir besoin ? : heures
En moyenne, combien de temps s'écoule entre le moment où vous vous couchez et le moment où vous cherchez à vous endormir (extinction des lumières) ? heures
Avez-vous des horaires de sommeil décalés ? Oui Non
Avez-vous tendance à dormir naturellement le matin et en début d’après-midi, plutôt que pendant la nuit ? Oui Non
Avez-vous d’autres troubles
Somnambulisme
Cauchemars
Rêves pénibles
Autre

Les habitudes de vie *

Êtes-vous fumeur (y-compris cigarette électronique) ? Oui Non
Si oui, nombre de cigarettes par jour :
Buvez-vous régulièrement des boissons énergisantes ou excitantes (café, thé, cola, …) ? Oui Non
Si oui, nombre de tasses et de verres par jour au total :
Buvez-vous régulièrement des boissons alcoolisées (bière, vin, apéritifs, …) ? Oui Non
Si oui, nombre de verres par jour :
Consommez-vous de la drogue ? Oui Non
Pratiquez-vous une activité physique ? Oui Non
Si oui, laquelle ?
Quelle durée par séance ?
Combien de fois par semaine ?
Sortez-vous le soir (soirée, théâtre, cinéma…) plus de 3 fois /semaine ? Oui Non
Votre réveil est-il ? Spontané Provoqué
Comment vous sentez-vous le plus souvent au réveil ? En forme et dispo Encore fatigué et endormi
Avez-vous pris du poids récemment ? Oui Non
Nombre de kilos pris :

État de santé *

Avez-vous de l'hypertension ? Oui Non
Avez-vous des troubles cardiaques ? Oui Non
Avez-vous du diabète ? Oui Non
Avez-vous des troubles respiratoires ? Oui Non
Avez-vous des troubles neurologiques ? Oui Non
Avez-vous des troubles psychiatriques (en dehors de la dépression) ? Oui Non
Avez-vous des problèmes thyroïdiens ? Oui Non
Êtes-vous ménopausée ? Oui Non
Êtes-vous suivi pour une autre maladie ? Oui Non
Si oui, précisez :
Si oui, avez-vous un traitement ? Lequel(s) :

Antécédents familiaux : *

(Troubles du sommeil dont souffrent vos parents, frères, sœurs et autres)
Insomnie : Oui Non Ne sais pas
Si oui, précisez : père mère frère sœur autres
Dépression ? Oui Non Ne sais pas
Si oui, précisez : père mère frère sœur autres
Syndrome d’apnées du sommeil ? Oui Non Ne sais pas
Si oui, précisez : père mère frère sœur autres
Syndrome des jambes sans repos ? Oui Non Ne sais pas
Si oui, précisez : père mère frère sœur autres
Autres, merci de préciser :

Les symptômes physiques et psychologiques*

Signes nocturnes :


















Signes diurnes :













Êtes-vous anxieux ? Oui Non
Niveau de stress : mettez un chiffre de 1 (mon anxiété est faible) à 5 (mon anxiété est extrême) :
Avez-vous connu une période dépressive ? Oui Non
Êtes-vous toujours suivi pour une dépressions ? Oui Non

Traitement(s) médicamenteux actuel(s) : *


Merci de préciser vos attentes (par rapport à votre consultation) :
Si ce questionnaire ne correspond pas précisément à votre situation, merci d'apporter des précisions complémentaires (commentaires libres) :

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